En återkommande och vanligt använd teknik för att hitta en rotorsak är ”5 Varför”. Tekniken baserar sig på att man fem gånger frågar efter varför ett fel har uppstått, och genom det kan man hitta rotorsaken till felet.
Ett Exempel – Varför kokade vattnet över på spisen?
Se den raka 5 Varför analysen som jag fick fram när jag intervjuade ”kocken”.
Det här var ju inte alls så enkelt som det först såg ut – trots vår första rotorsaksanalys ovan, händer det att ”kocken” fortfarande låter vattnet koka över lite för ofta. Detta trots att hen nu slutat att tvätta kläder samtidig som hen lagar mat. Så vi bestämde oss för att vidareutveckla analysen.
Vid en ny intervju kom vi fram till att hen ändå gjorde annat samtidigt som det stod vatten på spisen. En annan orsak som ”kocken” tog upp var att det borde vara allas ansvar att se till att det inte kokar över eller att mat bränns på spisen.
För att få in lite mer perspektiv i analysen så bestämde vi oss för att även intervjua ”kockens” familj.
Partnern var övertygad om att det som spökade var ren glömska. Vidare sammanföll en spis-incident med en match i handbolls-VM på TV och det var ett väldigt liv i huset, vilket resulterade i att ingen hörde vad som hände i köket.
Vid en gemensam sittning med hela familjen identifierades och diskuterades fem lösningar på de orsaker vi kunnat konstatera:
(2) Bara får göra en sak i taget – Detta kändes lite drastiskt och väldigt ineffektivt att bara få stå och titta ner i en kastrull eller att behöva stänga av spisen bara för att gå på toaletten. Lösningen ansågs var orimlig när man såg till dess konsekvenser.
(3) Planera matlagningen och förbereda för att minimera multitasking – Det här höll ”kocken” med om. Att lägga upp tågordningen för alla moment hade definitivt en stor förbättringspotential.
(4) Gemensamt ansvar – verkade vara en bra lösning. Den löste dock inte hela problemet då det inte alltid var tillämpbart.
(5) Äggklocka – Lösningen diskuterades under familjerådet och man konstaterade att detta tillsammans med gemensamt ansvar kunde vara nyckeln. I de fall man lagade mat hemma själv skulle timer på telefonen användas som man har med sig.
(6) Ingen TV – det blev stort motstånd till denna lösning och man poängterade att sådana händelser är sällsynta. Det man kunde sträcka sig till var att det var en god idé att i framtiden planera eller pausa matlagningen om det samtidigt är avgörande straffar, slutspurt i skid-VM eller dylikt.
Så för att summera – Lösningen blev användandet av en timer, så att man påminns om vattnet på spisen, samt ett gemensamt ansvar inom familjen för att åtminstone påkalla uppmärksamhet om något verkar koka över på spisen. Vidare skulle ”kocken” planera matlagningen bättre för att på så sätt minska multitaskingen oavsett om det handlade om moment i matlagningen eller andra ”yttre” faktorer.
Fördelen med ”5 Varför” tekniken
- Snabb och enkel att genomföra
- Enkel att lära ut
Några fällor med ”5 Varför” tekniken
- En enkelvinklad syn på problemet kan bli dominerande.
- ”5 Varför” tekniken bygger på en rak kedja av orsaker-verkan vilket många gånger inte är tillräckligt då verkligheten oftast är mer komplicerad och det kan finnas flera grundorsaker.
- Hur vet man att man faktiskt hittat grundorsaken? Kan man stanna innan man ställt ”5 Varför”? Och kan man fortsätta med flera Varför än 5? Följande korta sketch illustrerar detta på ett roligt sätt.
- Om du adresserar ett problem genom att ge dig på en identifierad orsak måste du förstå konsekvenserna. Att ta bort rotorsaken för ett problem kan skapa andra (eventuellt större) problem. Som till exempel att ett barn fick skrika ”Jag är färdig pappa!! PAPPA!!” i 10 minuter för att ”kocken” tittade på en kastrull med vatten.
Tips vid rotorsaksanalyser
- Låt olika perspektiv komma till tals. Kombinera gärna med brainstorming-möten.
- Om du använder ”5 Varför”, gör det med finess. Du behöver inte använda det ordagrant genom att fråga Varför? Varför? Varför? ... och det finns ingen definitiv sanning i att just fem (5) "Varför?" är rätt antal. När det börjar kännas för krystat. Stanna och gå vidare.
- Begränsa dig inte till en rak kedja av orsaker. Ett träddiagram eller ett annat bredare angreppssätt så som fiskbensdiagram / Ishikawadiagram skulle kunna vara mer lämpligt.
- Försök att testa de identifierade ”orsakerna” i verkligheten och mät. På det sättet kan du enklare utvärdera och prioritera vad som ska åtgärdas i större skala.
- Ibland kan en orsak ”på vägen” ge effekt som kan implementeras snabbt och billigt. Även om den inte eliminerar hela problemet.
- Förstå konsekvenserna med att införa lösning så att den inte påverkar er på ett oönskat sätt. Kan lätt bli en suboptimering om man tittar på problemet isolerat från resten av systemet/området.
- Försök bedöma den identifierade orsaken ur ett sannolikhetsperspektiv. Alla orsaker behöver inte nödvändigtvis elimineras. Vissa risker kan man tillåta sig att ta.
Ovanstående nämnda tekniker är alla snabba och enkla sätt att snabbt fånga en kedja av orsaker och verkan. Och kan med fördel användas för att strukturera upp tankar och resultatet av en brainstorming. Men det är viktigt att förstå dess fallgropar och begränsningar, för att på så sätt medvetet kunna parera dem.
